| Prénom
et nom : |
__________________________________________________ |
| Adresse
: |
__________________________________________________ |
| Ville
: |
__________________________________________________ |
| Code
postal : |
__________________________________________________ |
| Téléphone
(maison) : |
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| Téléphone
(travail) : |
__________________________________________________ |
| Courriel : |
__________________________________________________ |
Type d'adhésion
(*) :
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[ ] Individuelle 1 an - 27,50 $ |
[ ] Familiale 1 an - 33,00 $ |
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[ ] Individuelle 2 ans - 52.25 $ |
[ ] Familiale 2 ans - 62,70 $ |
Autres
membres de la famille, dans le cas d'une adhésion familiale
(*)
Si vous êtes membre d'un organisme affilié à la Fédération et désirez
bénéficier d'un coût réduit de l'adhésion,
veuillez vous procurer le
formulaire d'adhésion-conjointe
auprès de votre club
Paiement :
[ ] par chèque [ ] Visa [
] Mastercard
No
de carte : __________________________________ Expiration :________
Signature :
____________________________________
Faites
parvenir le formulaire imprimé et le paiement par la poste à :
Fédération québécoise de la marche
C.P. 1000, succ. M
Montréal (Québec) H1V 3R2
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